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            北京工傷保險報銷范圍比例和流程最新標準

            更新時間:2022-09-29 15:16:47 來源:高考知識網 www.768881.com

            北京工傷保險報銷范圍比例為工傷保險參保人在工傷協議醫療機構發生的.與工傷相關的門(急)診、住院的醫療費用。

            北京工傷保險報銷范圍比例和流程最新標準

            一、工傷保險賠償及報銷范圍

            工傷保險賠償范圍:

            職工自己須在在受傷之日起一年內申請;如果受傷被認定是因工受傷,拿到有勞動部門的工傷認定決定書后,所有醫藥費由用人單位全額墊付,停工留薪期內(工傷治療、康復期間)工資按原待遇發放(一般來說,應該是按工傷職工受傷前12個月的平均工資來發放工傷停工留薪期工資)。

            工傷保險的報銷范圍:

            1、工傷保險參保人在工傷協議醫療機構發生的.與工傷相關的門(急)診、住院的醫療費用。

            2、工傷保險參保人發生工傷后遵循就近搶救的原則,在非工傷協議醫院發生的與工傷直接相關的門(急)診、住院的醫療費用。即工傷發生當日的門(急)診、工傷發生當日起7天內的住院費用。

            3、工傷保險參保人因公出差、公派學習、長駐異地工作,在境內本統籌區外發生的與工傷直接相關的門(急)診、住院的醫療費用。

            二、具體賠償項目、標準

            (一)醫療費

            1、要求:治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

            2、法律依據:《工傷保險條例》第30條;

            3、備注:用人單位沒有參加工傷保險的,不是必須到簽有服務協議的醫療機構治療。

            (二)住院伙食補助費

            1、標準:30元/天。

            2、要求:住院期間。

            3、法律依據:《工傷保險條例》第30條;《關于北京工傷保險基金支出項目標準及相關問題的通知》第3條;

            (三)交通費、食宿費

            1、標準:交通費工傷職工應選擇普通公共交通工具,所需交通費實行憑據報銷;

            食宿費實行定額包干與在規定限額標準內憑據報銷相結合的方式,其中“住宿費”開支標準上限為每人每天150元;“伙食費”實行定額包干,標準為每人每天50元。

            2、要求:經工傷保險協議醫療機構出具證明,報經辦機構同意,到統籌地區以外就醫治療。

            3、法律依據:《工傷保險條例》第30條;《關于北京工傷保險基金支出項目標準及相關問題的通知》第4條。

            (四)康復治療費

            1、標準:治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

            2、要求:到簽訂服務協議的醫療機構進行工傷康復。

            3、法律依據:《工傷保險條例》第30條。

            (五)輔助器具費

            1、標準:根據北京市輔助器具項目和費用限額支付。

            2、要求:工傷職工需要配置輔助器具的,應由其就診的工傷醫療機構根據工傷職工傷殘及職業病狀況提出配置建議,出具醫療診斷證明書。

            3、法律依據:《工傷保險條例》第31條;《北京市實施<工傷保險條例>若干規定》第20條;《北京工傷職工配置輔助器具管理辦法》第4條、第5條;《輔助器具項目和費用限額表》。

            (六) 停工留薪

            1、標準:原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付 。

            2、要求:停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊,經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認,可以適當延長,但延長不得超過12個月。

            3、法律依據:《工傷保險條例》第33條;《北京市實施<工傷保險條例>若干規定》第21條;

            (七)護理費

            1、標準:停工留薪期間生活不能自理需要護理的,由所在單位負責。

            2、要求:停工留薪期間生活不能自理需要護理。

            3、法律依據:《工傷保險條例》第33條。

            (八)生活護理費

            1、標準:按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。

            2、要求:工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的。

            3、法律依據:《工傷保險條例》第34條。

            (九)一級至四級傷殘待遇

            1、標準:享受一次性傷殘補助金:一級傷殘為27個月的本人工資,二級傷殘為25個月的本人工資,三級傷殘為23個月的本人工資,四級傷殘為21個月的本人工資; 按月享受傷殘津貼:一級傷殘為本人工資的90%,二級傷殘為本人工資的85%,三級傷殘為本人工資的80%,四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的,補足差額。

            2、要求:保留勞動關系,退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后,停發傷殘津貼,享受基本養老保險待遇;攫B老保險待遇低于傷殘津貼的,補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數,繳納基本醫療保險費。

            3、法律依據:《工傷保險條例》第35條。

            (十)五級、六級傷殘待遇

            1、標準:(1)享受一次性傷殘補助金:五級傷殘為18個月的本人工資,六級傷殘為16個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關系,由用人單位安排適當工作。難以安排工作的,由用人單位按月發給傷殘津貼,五級傷殘為本人工資的70%,六級傷殘為本人工資的60%,并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。(2)經傷殘職工本人提出可以與用人單位解除或終止勞動關系,以北京市上年度職工月平均工資為基數,獲得一次性工傷醫療補助金:五級傷殘為18個月、六級傷殘為15個月。一次性傷殘就業補助金:五級傷殘為18個月、六級傷殘為15個月。

            2、要求:保留與用人單位的勞動關系,由用人單位安排適當工作,傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的,由用人單位補足差額。

            3、法律依據:《工傷保險條例》第36條;《關于北京工傷保險基金支出項目標準及相關問題的通知》第5條;

            (十一)七級至十級傷殘待遇

            1、標準:(1)享受一次性傷殘補助金:七級傷殘為13個月的本人工資,八級傷殘為11個月的本人工資,九級傷殘為9個月的本人工資,十級傷殘為7個月的本人工資; (2)傷殘職工依法與用人單位解除或終止勞動關系,以統籌地區上年度職工月平均工資為基數,獲得一次性工傷醫療補助金:七級傷殘為12個月;八級傷殘為9個月;九級傷殘為6個月;十級傷殘為3個月;獲得一次性傷殘就業補助金:七級傷殘為12個月;八級傷殘為9個月;九級傷殘為6個月;十級傷殘為3個月。

            2、要求:勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金和用人單位支付一次性傷殘就業補助金 。

            3、法律依據:《工傷保險條例》第37條;《關于北京工傷保險基金支出項目標準及相關問題的通知》第5條;

            (十二)工亡待遇標準

            1、標準:

            (1)喪葬補助金

            標準:6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。

            (2)供養親屬撫恤金

            <1> 按職工本人工資的一定比例發給由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。

            <2> 配偶每月40%,其他親屬每人每月30%,孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。

            <3> 核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。

            (3)供養親屬范圍

            <1> 職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。

            <2> 子女,包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關系的繼子女,其中,婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女;

            <3> 父母,包括生父母、養父母和有撫養關系的繼父母;

            <4> 兄弟姐妹,包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有撫養關系的繼兄弟姐妹。

            (4)申請供養親屬撫恤金條件

            依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源,并有下列情形之一:(一)完全喪失勞動能力的;(二)工亡職工配偶男年滿6O周歲、女年滿55周歲的;(三)工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;(四)工亡職工子女未滿18周歲的;(五)工亡職工父母均已死亡,其祖父、外祖父年滿60周歲,祖母、外祖母年滿55周歲的;(六)工亡職工子女已經死亡或完全喪失勞動能力,其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;(七)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力,其兄弟姐妹未滿18周歲的。

            (5) 停止享受撫恤金待遇的情形

            <1> 年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;

            <2> 就業或參軍的;

            <3> 工亡職工配偶再婚的;

            <4> 被他人或組織收養的;

            <5> 死亡的。

            (6)確定是否符合被供養資格時間

            職工因工死亡,其供養親屬享受撫恤金待遇的資格,按職工因工死亡時的條件核定。

            (7)一次性工亡補助金

            <1> 標準:上年度城鎮居民人均可支配收入的20倍。

            <2> 要求:第一、傷殘職工停工留薪期內因工傷導致死亡的其直系親屬享受喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金待遇 ;第二、一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的其直系親屬可以享受喪葬補助金、供養親屬撫恤金的待遇。

            2、法律依據:《工傷保險條例》第39條;

            (十三)因工外出時發生事故或在搶險救災中下落不明的待遇標準

            1、標準:

            (1)職工因工外出期間發生事故或者在搶險救災中下落不明的,從事故發生當月起3個月內照發工資;

            (2)從第4個月起停發工資,由工傷保險基金向其供養親屬按月支付供養親屬撫恤金。

            (3)生活有困難的,可以預支一次性工亡補助金的50%。

            (4)職工被人民法院宣告死亡的,按照工傷保險條例第三十九條職工因工死亡的規定處理。

            2、法律依據:《工傷保險條例》第41條。

            三、工傷費用報銷條件有哪些

            1、工傷人員必須為省財政全部定額補助單位,享受國家公務員醫療補助待遇。
            2、必須持有省部門核發的工傷證或證明。
            3、必須為一次性醫療費用或與工傷有關的疾病診治費用。
            4、病歷、處方、出院小結、費用明細等相關資料齊全。

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